Solicitação de seguro
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Tipo de veículo
zero
usado
Telefone res.
Telefone cel.
Nome segurado
Data de Nasc.
Profissão
Sexo
M
F
Estado civil
Solteiro
Casado
Viúvo
Divorciado
RG
Data exp:
CPF
CEP
C.N.H
Veículo
Ano / Modelo
Cor
Placa
Chassi
Renavam
Tipo de seguro
Renovação
Seguro Novo
Bônus
Cia. Anterior
Vigência:
Possui filhos ou pessoas de 18 á 26 anos que residem com o principal condutor?
Sim
Não
Quer cobertura para pessoas na faixa etária de 18 a 26 anos?
Sim
Não
O imóvel em que reside é:
Casa
Apartamento
Usa o veículo para fins comerciais, visitar cliente, vendedor, fornecedor?
Sim
Não
O principal condutor teve veículos roubados nos últimos 2 anos?
Sim
Não
Foi localizado
O principal condutor teve algun sinistro na apólice anterior?
Sim
Não
O veículo possui Dispositivo Antifurto?
Sim
Não
Qual?
Guarda o veículo em garagem na residência?
Sim
Não
Guarda o veículo em garagem/estacionamento no trabalho?
Sim
Não
Não vai ao trab c/ carro
Possui garagem na faculdade/escola/curso?
Sim
Não
Não estuda / não utiliza para esses fins
Km de casa para trabalho:
Quantos Km percorre por mês?
Existe outro veículo no domicílio do segurado?
Selecione
Sim
Não
Quantos com seguro?